お申込【新規登録】送信完了 登録のご案内 主催者事務局よりご確認、お問合せ、ご連絡などを差し上げる場合がございますので、連絡がとりやすい【電子メール】【電話番号】などをご記入・ご登録ください。 またエクスカーションに参加される方は現場保安上の理由により緊急時に連絡可能な【携帯電話】番号のご登録に協力お願いしております。また【電子メール】をご利用にならない方は必ず【FAX番号】【現住所】をご記入ください。 ■参加者情報 新規登録 フォーム フリガナ(全角) 【必須】 氏 名 【必須】 性 別 男性 女性 【必須】 区 分 一般 学生(大学生等) 高校生以下 【必須】 電子メール 【必須】 携帯電話 - - 【推奨】 固定電話 - - 【推奨】 FAX - - 【推奨】 現住所(都道府県) お選びください 北海道 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 日本国外 【必須】 国外の場合 国･州名 現 住 所 (市区町村） (町丁目･番地) (建物名･室名等) 郵送物が確実に届く住所をご記入ください 【推奨】 (郵便番号) 〒 - 【推奨】 フリガナ 【推奨】 所属団体 【推奨】 自由連絡欄 ご連絡事項があればお知らせください。 【自由】 ■参加希望 新規予約 フォーム 参加予約 複数可 【Ａ】本大会・分科会 【Ｂ】菜の花交流会 【Ｃ】エクスカーション 【必須】 確 認 上記の行事に参加を希望し予約します。 リセット 【必須】 参加予約 1つのみ 【1】第1分科会「原子力災害からの農業再生･食農の安全･安心」 【2】第2分科会「脱原発社会へ･エネルギーと暮らしの地域自立」 【3】第3分科会「放射能との向合い方･被災地で生きるために」 【4】第4分科会「食べて学ぼうヴァージンオイルの世界･全国なたねの競演」 【0】分科会に参加しない 【必須】 第2希望 【１】第１分科会 【２】第２分科会 【３】第３分科会 【４】第４分科会 【任意】 ■宿泊希望 新規予約 フォーム 宿泊予約 宿泊の予約を希望する 宿泊の予約を希望しない 【必須】 希 望 日 【前日泊】4月21日（金） 【当日泊】4月22日（土） 【後日泊】4月23日（日） 【必須】 希望タイプ シングル ツイン 和室（3人） 和室（4人以上） 特に希望なし 【任意】 グループ等 ご家族・グループ等でのご宿泊を希望される場合は同伴者のお名前をご記入ください。 ■交通手段アンケート【当日の交通量予測のためご協力よろしくお願いします】 南相馬市までの交通手段 予定 仙台方面からJR常磐線で［原ノ町駅］着 いわき方面からJR常磐線・連絡バスで［原ノ町駅］着 仙台方面からバスで［原ノ町駅］着 福島方面からバスで［市役所前］［原ノ町駅］着 その他の長期距離バス 自家用車（市内） 自家用車（市外）団体貸切バス含む 自転車・徒歩 【お願い】 大会会場までの交通手段 予定 4月22日 原ノ町駅から大会会場までのバスの送迎希望する 4月22日 原ノ町駅から大会会場までのバスの送迎希望しない 【お願い】 ■新規登録 お申込日 お申込日 【必須】 【確認画面】を【印刷】保管することをお勧めします。 Tweet
