お申込み【新規登録】 登録のご案内 主催者事務局よりご確認、お問合せ、ご連絡などを差し上げる場合がございますので、連絡がとりやすい【電子メール】【電話番号】などをご記入・ご登録ください。 またエクスカーションに参加される方は現場保安上の理由により緊急時に連絡可能な【携帯電話】番号のご登録に協力お願いしております。また【電子メール】をご利用にならない方は必ず【FAX番号】【現住所】をご記入ください。 ■参加者情報 新規登録 フォーム フリガナ(全角) 【必須】 氏 名 【必須】 性 別 男性女性 【必須】 区 分 一般学生(大学生等)高校生以下 【必須】 電子メール 【必須】 携帯電話 - - 【推奨】 固定電話 - - 【推奨】 FAX - - 【推奨】 現住所(都道府県) お選びください北海道岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県日本国外 【必須】 国外の場合 国･州名 現 住 所 (市区町村） (町丁目･番地) (建物名･室名等) 郵送物が確実に届く住所をご記入ください 【推奨】 (郵便番号) 〒 - 【推奨】 フリガナ 【推奨】 所属団体 【推奨】 自由連絡欄 ご連絡事項があればお知らせください。 【自由】 ■参加希望 新規予約 フォーム 参加予約 複数可 【Ａ】本大会・分科会【Ｂ】菜の花交流会【Ｃ】エクスカーション 【必須】 確 認 上記の行事に参加を希望し予約します。リセット 【必須】 参加予約 1つのみ 【1】第1分科会「原子力災害からの農業再生･食農の安全･安心」【2】第2分科会「脱原発社会へ･エネルギーと暮らしの地域自立」【3】第3分科会「放射能との向合い方･被災地で生きるために」【4】第4分科会「食べて学ぼうヴァージンオイルの世界･全国なたねの競演」【0】分科会に参加しない 【必須】 第2希望 【１】第１分科会【２】第２分科会【３】第３分科会【４】第４分科会 【任意】 ■宿泊希望 新規予約 フォーム 宿泊予約 宿泊の予約を希望する宿泊の予約を希望しない 【必須】 希 望 日 【前日泊】4月21日（金）【当日泊】4月22日（土）【後日泊】4月23日（日） 【必須】 希望タイプ シングルツイン和室（3人）和室（4人以上）特に希望なし 【任意】 グループ等 ご家族・グループ等でのご宿泊を希望される場合は同伴者のお名前をご記入ください。 ■交通手段アンケート【当日の交通量予測のためご協力よろしくお願いします】 南相馬市までの交通手段 予定 仙台方面からJR常磐線で［原ノ町駅］着いわき方面からJR常磐線・連絡バスで［原ノ町駅］着仙台方面からバスで［原ノ町駅］着福島方面からバスで［市役所前］［原ノ町駅］着その他の長期距離バス自家用車（市内）自家用車（市外）団体貸切バス含む自転車・徒歩 【お願い】 大会会場までの交通手段 予定 4月22日 原ノ町駅から大会会場までのバスの送迎希望する4月22日 原ノ町駅から大会会場までのバスの送迎希望しない 【お願い】 ■新規登録 お申込日 お申込日 【必須】 【確認画面】を【印刷】保管することをお勧めします。 Tweet
